Word Lid

Wil je lid worden van Groen!, vul dan onderstaand formulier in.
Een individueel lidmaatschap kost 10€, voor een gezinslidmaatschap (vanaf 3 personen) betaal je maximum 30€.

 Je kan officieel lid worden van Groen! vanaf 16 jaar.

Persoonlijke info

Naam*


Voornaam*


Straat*


Nummer*


Gemeente*


Postcode*


Geslacht
- Man Vrouw

Geboortedatum*


E-mail*


Telefoonnummer


Fax


GSM


Lidmaatschap

Individuele formule: 10€

Gezinslidmaatschap: 30€ (vanaf 3 personen op 1 adres)

Je kan je lidmaatschap storten op rekeningnummer 001-0983681-80 (IBAN BE47 0010 9836 8180 | BIC GEBABEBB) van Groen!, Sgt De Bruynestraat 78-82, 1070 Brussel; met vermelding van je naam en geboortedatum in het veld mededeling.

Wens je meerdere personen uit je gezin lid te maken, vul dan hieronder de namen en geboortedata van de andere gezinsleden in:

Verstuur formulier